Острота человеческого слуха зависит от правильного функционирования звукопроводящей системы, состоящей из барабанной перепонки, трех небольших косточек (молоточка, наковальни и стремечка), которые своими колебаниями передают звук дальше в лабиринт внутреннего уха, где он доходит до нервных окончаний звукового анализатора. Нарушение в работе любого из звеньев этой цепи может привести к развитию значительного снижения слуха.
Тимпанопластика — хирургическая операция, которая заключается в санировании полости среднего уха, восстановлении положения косточек среднего уха (оссикулопластика) и завершается мирингопластикой (восстановление целостности барабанной перепонки).
При хронических средних отитах проводится в два этапа. На первом этапе проводится санирующая операция, на втором функциональная.
Выделяют 5 типов операций, улучшающих слух (в зависимости от характера поражения уха по предложению Вульштейна):
I тип — трансмеатальная пластика, т. е. пластика дефекта барабанной перепонки, проводимая через наружный слуховой проход.
II тип — аттико-антротомия с образованием при помощи свободного трансплантата так называемой большой тимпанальной системы. Цепь слуховых косточек и сохранившуюся функционально годную часть барабанной перепонки при этом щадят.
III тип — радикальная операция с применением кожного трансплантата при отсутствии барабанной перепонки, молоточка и наковальни, но при сохранившемся стремечке (так называемая упрощенная тимпанальная система).
IV тип — радикальная операция, применяемая при тех же дефектах в среднем ухе, что и при третьем типе, но при отсутствии ножек стремечка; в качестве трансплантата применяется сохранившаяся pars tensa барабанной перепонки или свободный лоскут, которые приживляются к промонториуму у края открытого овального окна.
V тип — радикальная операция, создание нового окна в лабиринте (фенестрация) при анкилозе стремени.
Показания к проведению оперативного вмешательства на среднем ухе:
• тугоухость, которая развилась по причине нарушения функционирования системы проведения звука;
• хронический гнойный воспалительный процесс;
• средний адгезивный отит;
• эпи- или мезотимпанит;
• холестеатома (опухолевидное образование, локализуется в среднем ухе с возможностью распространения на сосцевидный отросток, в ходе разрастания разрушает соседние ткани);
• центральная или краевая перфорация барабанной перепонки, т.е. присутствует ее повреждение, которое приводит к смещению слуховых косточек;
• перфорация барабанной перепонки без выраженного воспаления среднего уха;
• тимпаносклероз.
Абсолютными противопоказаниями к операции является:
• тяжелое общее состояние,
• обострение хронических заболеваний,
• гнойные осложнения и сепсис,
• полная глухота,
• средний адгезивный отит,
• стойкое нарушения проходимости слуховой трубы – это могут быть как врожденные аномалии, так и формирование спаек и рубцов в результате воспаления.
Относительные противопоказания:
• эпидермизация барабанной полости – абсолютное замещение слизистой барабанной полости эпителием наружного слухового прохода,
• функциональная (временная) непроходимость слуховой трубы,
• заболевания верхних дыхательных путей,
• аллергические заболевания в стадии обострения,
• острый воспалительный процесс в среднем ухе.
Объем, размер и характер хирургического вмешательства определяют до и во время самой операции, когда уточняются морфологические изменения в барабанной полости и выясняется функциональная способность отдельных элементов звукопроводящей системы. Последнее производится с помощью введенного сейчас в практику акустического зонда. С помощью зонда производятся измерения в различных пунктах барабанной перепонки, слуховых косточек и промонториальной стенки. Зонд (металлический) присоединен к костному телефону аудиометра. Преимущества его заключаются в том, что его колебания передаются весьма ограниченному участку и таким образом по получаемым данным можно судить о функции того или иного элемента звукопроводящего аппарата. Слуховые косточки передают, как известно, механические колебания барабанной перепонки. Предпосылкой выполнения этой функции являются: 1) наличие непрерывной связи между косточками; 2) подвижность их, в частности пластинки стремени.
Подготовка к проведению тимпанопластики:
1. Осмотр ЛОР-врача для того, чтобы исключить инфекцию, локализирующуюся в среднем ухе.
2. Удаление разросшихся аденоидов, если они есть.
3. Проведение некоторых тестов для исследования слухового анализатора и определения объема хирургического вмешательства (проба с применением искусственной барабанной перепонки).
4. Проведение аудиометрии и продувание больного уха.
5. Необходимо сделать электрокардиограмму, ФЛГ и получить заключение терапевта.
6. Проверка слуха и проведение компьютерной томограммы.
7. Лабораторные исследования (общий анализ мочи и крови, кровь из вены на реакцию Вассермана, биохимия крови).
8. За семь дней до самой операции необходимо прекратить употреблять препараты для разжижения крови (варфарин), нестероидные противовоспалительные средства (аспирин, парацетамол).
Методика операции:
Перед началом оперативного вмешательства (тимпанопластика) врач в обязательном порядке проводит местную анестезию для устранения любых болезненных ощущений. Затем в заушной области делается маленький разрез, из тканей этой области берется материал для восстановления перегородки.
При необходимости использовать протезы слуховых косточек их вводят через разрез и фиксируют при помощи желатиновой губки. Вмешательство производится в объеме, определенном до операции, разрез ушивается, в некоторых случаях в слуховой проход ставится марлевый тампон небольшого размера. Длительность всей операции займет не более двух часов.
Возможные осложнения:
• инфицирование,
• отсутствие положительной динамики в восстановлении слуха,
• повреждения нервов, костей в зоне операции или внутреннего уха, что может привести к развитию различных патологий.
Реабилитация после операции
В клинике пациент находится от нескольких часов до суток после проведения оперативного вмешательства. Постоперационный восстановительный период займет некоторое время, до полного восстановления может пройти не менее двух-четырех недель. Восстановление барабанной перепонки требует особенного отношения не только от ЛОР-хирурга, но и от пациента. В послеоперационный период следует соблюдать «технику безопасности». Нельзя летать на самолете около 1,5 мес. Сморкаться, кашлять и чихать следует очень аккуратно. Недопустимо попадание жидкостей в ухо, это может спровоцировать хронический отит. Нельзя поднимать тяжести и испытывать чрезмерные физические нагрузки.
Появление любых признаков инфицирования будь то озноб, повышение температуры или снижение слуха, требует немедленного обращения к доктору!
Степень улучшения слуха после операции зависит от характера тугоухости, от изменений во внутреннем ухе и качества выполнения этой весьма сложной операции. По данным Вульштейна, слух после операции первого типа — нормальный, после второго-третьего типа — слух восстанавливается почти до нормы (понижение на 2,5 дб), а после четвертого-пятого типа слух понижен только на 27 дб; таким образом, и в последнем случае слух становится «социально адекватным».
Тимпанопластика представляет собой одно из крупных достижений отиатрии за последние годы. В ней вопросы лечения хронического гнойного отита и улучшения слуха не только не вступают в противоречие, но нашли гармоническое решение. Вполне естественно поэтому, что тимпанопластика в короткий период получила большое распространение. Большие преимущества ее над радикальной операцией, основную задачу которой она также осуществляет, позволяют не только расширить показания к ней, но и выдвинуть ее как решающее средство лечебного воздействия при хроническом гнойном отите в том случае, если результаты исследования дают основание ожидать улучшение слуха.
